Bioero

Características de la enfemedad

La enfermedad conocida como Dengue está ocasionada por cualquiera de cuatro virus estrechamente relacionados (DEN-1, DEN-2, DEN-3- DEN-4), transmitidos al hombre por la picadura del mosquito Aedes aegypti infectado. Esta enfermedad, conocida también como fiebre rompehuesos, es una enfermedad infecciosa tropical caracterizada por fiebre y dolor intenso en las articulaciones y músculos, inflamación de los ganglios linfáticos y en ocasiones erupciones en la piel.
El dengue es endémico en algunas zonas de los trópicos, apareciendo epidemias en países tropicales y templados. Actualmente no hay un tratamiento específico y ni vacuna preventiva y/o terapéutica para prevenir y/o tratar la enfermedad.
El Dengue Hemorrágico es la forma más grave del dengue y puede ser mortal si no se trata adecuadamente. Este surge cuando un individuo es re-infectado con alguna variedad de Dengue distinta al que se infecto previamente.

Manifestaciones clínicas

El dengue es una enfermedad vírica febril y aguda que se caracteriza por comienzo repentino. La fiebre puede durar de tres a cinco días. Se caracteriza para cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retroorbital, anorexia, alteraciones del aparato gastrointestinal y exantema rubeliforme. En algunos casos aparece tempranamente eritema generalizado.
En el caso particular del dengue hemorrágico se presenta incremento en la permeabilidad vascular, con manifestaciones hemorrágicas extraordinarias y ataque de órganos específicos.
Durante la fase febril pueden aparecer fenómenos hemorrágicos de poca intensidad, como petequias, epistaxis o metrorragia.
La recuperación puede acompañarse de fatiga y depresión duraderas. Son frecuentes la linfadenopatías y la leucopenia con linfocitosis relativa; con menor frecuencia se observan trombocitopenia e incremento de las aminotransferasas.
Es de destacar que las epidemias tienen carácter explosivo, sin embargo la tasa de letalidad es muy baja, siempre y cuando no aparezca el dengue hemorrágico.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye todas las enfermedades epidemiológicamente importantes incluidas las fiebres víricas transmitidas por artrópodos, sarampión, rubéola y otras enfermedades febriles sistémicas. Generalmente se realizan pruebas de inhibición de la hemaglutinación, fijación del complemento, ELISA, captación de anticuerpos IgM e IgG específicos. El virus se aísla de la sangre por inoculación de mosquitos o por técnicas de cultivo celular de mosquitos o vertebrados identificándose después con anticuerpos monoclonales tipo-específicos.

Profilaxis

Es fundamental la educación de la población respecto a las medidas individuales, familiares y comunitarias a tomar como medidas profilácticas a tomar tales como la destrucción de los criaderos y protección contra la picadura de mosquitos de actividad diurna, incluyendo el empleo de mosquiteros, ropas protectoras y repelentes.
Es importante la realización de encuestas por parte de las autoridades sanitarias y municipales con el fin de realizar un estimativo de la densidad de la población de mosquitos vectores, identificar sus criaderos, y fomentar y poner en práctica programas para su eliminación.
Las gomas con agua, los tanques, floreros de cementerio, son los hábitats más comunes de los mosquitos del dengue. Para los tanques se recomienda untar una pequeña cantidad de cloro sobre el nivel del agua. Para las gomas simplemente vaciarlas. Una solución más ecológica es la introducción de peces guppy (Poecilia reticulata) en el agua, pues los mismos se alimentan de las larvas del mosquito .
Debemos recordar que los mosquitos pican predominantemente por la mañana y al atardecer, por tal motivo se debe procurar no permanecer al aire libre en estos horarios. En el caso que no pueda evitarse la exposición al aire libre se recomienda:
Usar ropa de tela gruesa, de preferencia camisas de manga larga y pantalones largos.
Procurar que la ropa utilizada sea de colores claros.
Usar repelente recomendado por las autoridades sanitarias. En tal sentido existen diversas marcas comerciales de repelentes para insectos, los más recomendados son los que contienen DEET (N,N-dietil-meta-toluamida o N,N-dietil-3-metilbenzamida).
La mayoría de los repelentes contienen un químico llamado DEET (dietiltoloamide) en diferentes porcentajes. Por ser tóxico y penetrar al torrente sanguíneo, se recomienda que los repelentes no contengan más de un 35% de DEET.
Es de destacar que la cantidad de concentración del insecticida no tiene relación directa con su efectividad, pero sí con el tiempo en el que dura la acción del repelente. Esto significa que si la concentración del repelente es mayor, el tiempo que protege contra la picadura del mosquito será más largo.
La elección del repelente en estos casos deberá ser de acuerdo al tiempo que se esté expuesto a la picadura del mosquito.
A nivel familiar, si vive en áreas donde hay mosquitos, se debe procurar tener mosquitero o tela protectora en todas las puertas y ventanas, revisando que los mosquiteros se encuentren en buenas condiciones para evitar la entrada de los mismoss a la vivienda.
Además se debe procurar no tener estancamientos de agua, ya que éstos favorecen la presencia del mosquito, pues ahí es donde se reproduce.
Debemos recordar que a este mosquito le gusta el agua estancada de macetas, floreros, llantas, tinas, tinacos, etc.por lo tanto debemos evitar que el mosquito se reproduzca en vuestra casa evitando tener todo este tipo de recipientes que puedan acumular agua.
A nivel de la comunidad se recomienda no descartar basura en la calle debido a que la misma puede estancar un poco de agua y servir para que el mosquito ponga ahí sus huevos.

Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato

Se recomienda evitar el acceso de los mosquitos de actividad diurna a los pacientes hasta que ceda la fiebre colocando una tela metálica o un mosquitero en las ventanas y puertas de la alcoba del enfermo, un pabellón de gasa alrededor de la cama del enfermo o rociando los alojamientos con algún insecticida que sea activo contra las formas adultas o que tenga acción residual, o colocando un mosquitero alrededor de la cama, de preferencia impregnando con insecticida.
En el caso que el dengue surgiera cerca de posibles focos selváticos de fiebre amarilla, se deberá inmunizar a la población contra ésta última, debido a que el vector urbano de las dos enfermedades es el mismo.
Se deberá realizar una investigación de los contactos y de la fuente de infección: identificación del sitio de residencia del paciente durante la quincena anterior al comienzo de la enfermedad, y búsqueda de casos no notificados o no diagnosticados.

Medidas en caso de epidemia

Se debería realizar una búsqueda y eliminación de especies de mosquitos Aëdes en las viviendas y eliminación de los criaderos por aplicación de larvicida en todos los posibles sitios de proliferación. Además se deberá utilizar repelente de insectos.

Métodos de transmisión

Período de Transmisibilidad

El tiempo intrínseco de transmisibilidad corresponde al de la viremia de la persona infectada. Comienza un día antes del inicio de la fiebre y se extiende hasta el 6° u 8° día de la enfermedad.
El virus se multiplica en el epitelio intestinal del mosquito hembra infectado, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glándulas salivales, el que permanece infectado y asintomático toda su vida, que puede ser de semanas o meses en condiciones de hibernación. Luego de 7 a 14 días (“tiempo de incubación extrínseco”) puede infectar al hombre por nueva picadura.
El período de incubación en el ser humano es de 3 a 14 días, siendo por lo común de 7 a 11 días.

El virus que causa el Dengue

Representación del virus del Dengue (fuente:www.cenave.gob.mx)

Este virus pertenece al grupo de los arbovirus. Los mismos tienen esta denominación porque son virus transmitidos por artrópodos. El virus del Dengue, pertenece a la familia Flaviviridae, género Flavivirus .
A esta misma familia pertenecen los virus que causan la fiebre amarilla, la encefalitis de San Luis, la Fiebre del Oeste del Nilo, y la encefalitis japonesa, entre otras.
El genoma está compuesto por una sola molécula de RNA de cadena sencilla lineal, de sentido positivo, de 10703 nucleótidos y de alta variabilidad genómica. Los virus del dengue han sido agrupados en cuatro serotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. Cada serotipo crea inmunidad específica a largo plazo contra el mismo serotipo (homólogo), así como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses. Los cuatro serotipos son capaces de producir infección asintomática, enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte, dada la variación genética en cada uno de los cuatro serotipos.

El vector transmisor del Dengue y su habitat

Los mosquitos del género Aedes, son los vectores del Dengue, siendo el transmisor más importante la especie Aedes aegypti. Otro vector de importancia epidemiológica es Aedes albopictus, de gran distribución en Brasil.

Los cuerpos de agua donde se desarrolla la fase acuática del A. aegypti son comúnmente llamados criaderos. En su mayoría son de tipo artificial, producidos por el hombre y ubicados dentro o cerca de las casas. En forma potencial, todo recipiente capaz de contener agua y ante la presencia del mosquito puede transformarse en criadero. Las características de los criaderos condicionan la presencia permanente o temporal de los mosquitos. El tamaño de los criaderos puede variar, desde la tapa de un envase de refresco, hasta una cisterna; pueden ser artificiales (plástico, metal, madera y cemento) o naturales (como son las axilas de los árboles, plantas o pequeños encharcamientos). La disponibilidad de agua es muy importante para aumentar la probabilidad de que los recipientes puedan convertirse en criaderos de mosquitos. Los almacenes de agua de uso doméstico (tinacos, pilas, tambos, bebederos de animales o floreros) los almacenes temporales, tales como llantas de vehículos y demás recipientes que pueden convertirse en contenedores de agua de manera accidental o natural (por efecto de la lluvia, inundaciones) pueden convertirse en criaderos. Los criaderos pueden estar dentro o alrededor de las casas, debido entre otras causas, a la variación en la cantidad de mosquitos y los cambios climáticos. La mayoría de los criaderos son recipientes artificiales que se acumulan en patios, techos y dentro de las casas, en donde en forma intencionada o eventual se acumula agua; en todos los casos estos recipientes son ubicados por los moradores de las viviendas. Pueden presentarse condiciones externas a la casa misma que condicionan la presencia del A. aegypti, entre ellas la deficiencia de los servicios públicos de agua y recolección de basura, así como el desarrollo del entorno de la comunidad y sus viviendas. Por lo regular, la hembra del A. aegypti deposita huevecillos en las paredes húmedas de los recipientes de agua. Existe preferencia a ciertos tipos de recipientes, dependiendo de su oxigenación, temperatura, humedad, color, olor, contenido de materia orgánica, capacidad y estabilidad del agua, aunque esto no es limitante para encontrar una gran diversidad de criaderos. La rapidez con que se desarrollan las larvas y pupas depende en gran medida de las características del microambiente.

Ciclo biológico del vector

•La fase acuática dura aproximadamente siete días, con rangos entre tres y doce dependiendo de la temperatura.
•Los huevecillos soportan la desecación hasta de un año, por eso es muy frecuente encontrar grandes cantidades de larvas en las temporadas de lluvias, en diversos recipientes.
•El periodo de larvas comprende cuatro grados evolutivos denominados primero, segundo, tercero y cuarto. El tiempo aproximado para pasar de un grado a otro, es de aproximadamente 48 horas.
•El estado de pupa corresponde a la última etapa de maduración de la fase acuática. De ahí emerge del agua el mosquito dando inicio a la fase aérea.
•Una vez que los mosquitos han emergido, se alimenta por primera vez entre las 20 y las 72 horas posteriores.

Las hembras de estos vectores son hematófagas, es decir chupan sangre y es en ese momento cuando transmiten los virus causantes de la enfermedad. Los machos se alimentan de néctares de plantas que se encuentran a su alrededor; frecuentemente están cercanos a las fuentes de alimentación de las hembras para realizar el apareamiento. Están predominantemente asociados al hábitat humano. La sobrevivencia de los mosquitos depende de la capacidad para alimentarse, reproducirse, protegerse y dispersarse. Generalmente el apareamiento se realiza cuando la hembra busca alimentarse. Una vez copulada e inseminada la hembra, el esperma que lleva es suficiente para fecundar todos los huevecillos que produce durante su existencia, no aceptando otra inseminación adicional.
El horario de actividad de picadura de los mosquitos es en horas de baja intensidad de la luz solar; en general, se inicia al amanecer (6:00 a 8:00 hrs.) o antes del anochecer (17:00 a 19:00 hrs.). Las curvas de actividad alimenticia muestran que hay dos periodos de mayor actividad, más durante el alba que por las noches. Sin embargo, la alimentación puede estar condicionada a la posibilidad de obtener sangre de los habitantes de las casas, pudiendo modificar su actividad y picar aun en horas de la noche y en el día.
El periodo de vida del mosquito adulto o de imago se ve afectada por las características climáticas, principalmente la temperatura, pues condicionan sus actividades de alimentación, reproducción y reposo. A una temperatura inferior a 4°C o superior a los 40°C generalmente no sobreviven. El A. aegypti en condiciones naturales sobrevive un promedio de entre 15 y 30 días. Su ciclo para poner huevecillos es de aproximadamente cada tres días; siendo aproximadamente unos 200 huevecillos que pone cada vez. Su alimentación puede hacerla en cualquier momento de acuerdo a la disponibilidad de quien se alimenta (puede picar varias veces a las personas de una casa). Las proteínas contenidas en la sangre le son indispensables para la maduración de los huevecillos. La variación de temperatura y humedad, así como la latitud pueden hacer variar estos rangos del ciclo de vida de las cepas de mosquitos. Estas condicionantes también influyen en su reposo, suele encontrarse cerca de las habitaciones humanas o en el peridomicilio, posado en lugares oscuros y protegidos, como closets, bajo los muebles, en áreas con vegetación abundante (macetas, jardínes interiores). Se ha medido la distancia del desplazamiento de vuelo de los mosquitos entre las casas; ésta se halla influida, entre otras circunstancias, por la cercanía de criaderos preferidos, la accesibilidad para alimentarse y por los lugares de reposo. También se ha observado que el A. aegypti puede volar en un radio promedio de 40 a 60 metros, alcanzando un máximo de 800 metros. El viento ocasionalmente los desplaza más lejos; tanto los adultos como los huevecillos pueden ser trasladados en vehículos terrestres (ferrocarriles, autobuses, llantas usadas), marítimos o aéreos a mayores distancias.

Situación mundial

La presencia o ausencia de la enfermedad depende de la existencia del mosquito transmisor, el virus y población susceptible en el mismo lugar. Las regiones tropicales y subtropicales son susceptibles para el contacto con el virus del Dengue. La prevalencia a nivel mundial del Dengue se ha incrementado drásticamente en las últimas décadas. La enfermedad es endémica en más de 100 ciudades en ÿfrica, América, el Mediterráneo y Sureste de Asia. Se estima que anualmente existen 50 millones de casos de Dengue en el mundo; siendo de destacar la elevada incidencia de Dengue Hemorrágico en niños, quienes son su población más susceptible.

En tal sentido la Organización Panamericana de la Salud (OPS) estima que el año 2007 será un “año complejo” para la epidemiología del dengue en la Región de las Américas ya que serios brotes en Paraguay y sus efectos colaterales en países fronterizos del Cono Sur hacen parte de una coyuntura específica que la OPS estima debe ser atendida con alta prioridad y constituye una alerta no solo en América del Sur sino a nivel regional.
A mediados de enero pasado las autoridades sanitarias de Paraguay declararon alerta epidemiológica en todo el territorio nacional ante los casos de dengue que se estaban notificando. El 20 de enero se reportaron los dos primeros casos de fallecidos por dengue hemorrágico. El 5 de febrero de este año, Paraguay reportó oficialmente la existencia de 2.967 casos de fiebre por dengue, 18 casos de fiebre por dengue hemorrágico y tres fallecidos, representando con ello una tasa de letalidad del 16.6 %. Oficiales de salud señalaron que en varias localidades de las zonas afectadas, el número de casos registrados supera ya el total correspondiente a 2006.
El Asesor Regional de la OPS/OMS en materia de dengue, Dr. José Luis San Martín, explicó que la epidemiología del dengue ha experimentado en los últimos 25 años fuertes brotes cíclicos luego de periodos de cierta moderación que se repiten de entre tres o cinco años cada uno. Los datos resultantes del ejercicio 2006, en combinación con las noticias sobre los actuales brotes y la presencia del fenómeno del Niño este año, son indicativos, aseguró, de que el 2007 será uno de esos años difíciles y complejos para responder a este desafío. El Dr. San Martín dijo además que la tendencia de estos brotes cíclicos es que los mismos sean cada vez más intensos. El experto subrayó que para que la respuesta sea eficaz, los esfuerzos y la coordinación de acciones van más allá del sector salud. “Esta problemática en la Región rebasa en realidad las fronteras del sector salud y hace necesaria la participación activa de otros sectores y actores extra sectoriales” y de la comunidad.
El Dr. San Martín enfatizó que para darle un duro golpe a este serio problema de la salud pública es imperativo que la población sea consciente de las medidas de prevención necesarias ya que, aseguró, el dengue es un problema fundamentalmente doméstico, directamente relacionado con el saneamiento ambiental y propiciado por condiciones climáticas adversas (lluvias), precarios sistemas de saneamiento e inadecuado manejo de los desechos sólidos (basura). “Los ciudadanos tienen un papel fundamental a la hora de mantener sus entornos domésticos libres y exentos de criaderos del mosquito A. aegypti transmisor de la enfermedad”.
La OMS estima que más de 2.500 millones de personas están en riesgo de infectarse del dengue en todo mundo. Aunque las situaciones más acuciantes se observan en Asia y en algunos países del Pacífico, el dengue en las Américas está progresivamente adquiriendo un estatus de prioridad.

La información aquí suministrada se basó en reportes “on line” provenientes de:

Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud, Argentina.
Center for Disease Control and Prevention, USA.
Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades, México.
Facultad de Medicina, Universidad de la República, Uruguay.
Organización Mundial de la Salud (OMS).